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A dor funciona principalmente como um alarme, trabalhando para interromper todas as outras preocupações, objetivos, desejos e motivações, e impõe uma nova prioridade de escapar da dor ou de suas causas. Para a maioria das pessoas, na maioria das situações, a dor é apenas temporária. Às vezes, no entanto, a dor revela-se duradoura e intratável – o que chamamos de “crônica”. A dor crônica é, para muitos, uma experiência totalmente destrutiva, caracterizada por sofrimento e incapacidade igualmente crônicos. Adotar uma “psicologia normal da dor” permite um foco nas ações que as pessoas tomam para mudar suas vidas. Terapias comportamentais cognitivas foram desenvolvidas e oferecem uma promessa significativa para adultos e jovens em dor crônica, e o pipeline para novos desenvolvimentos em TCC, incluindo inovação em e-health, é rico.

Dor e sofrimento são fundamentais para o ser humano. De fato, nascemos com dor, provavelmente morreremos de dor e teremos vidas pontuadas por experiências dolorosas. Do lado positivo, somos adeptos de aprender a viver com dor: desenvolvemos extensos conhecimentos e ferramentas para analgesia e anestesia, criamos estruturas sociais que oferecem alívio, socorro e ajuda prática, e desenvolvemos até mesmo métodos para o crescimento pessoal. nossa reflexão sobre dor e sofrimento.

O mundo do século 21 em que vivemos pode ser caracterizado como uma “cultura analgésica”, em que trabalhamos para evitar a dor e a angústia. Quando a evitação da dor falha, nossos primeiros pensamentos são de que qualquer dor deve ser de curta duração, diagnosticamente relevante, tratável e uma causa de empatia, simpatia ou assistência social (Morris, 1991).

Na maior parte, esta cultura analgésica é bem sucedida. Quando falha, falha porque a dor fica fora dessas expectativas, normalmente quando dura muito tempo, não responde ao tratamento e começa a prejudicar a função social. Essa dor a que nos referimos como crónica: dor que dura há três meses ou mais (Merskey & Bogduk, 1994). A seguir, concentro-me nessa experiência “crônica” de dor e sofrimento. A dor aguda não é desinteressante, mas levanta diferentes desafios para a psicologia.

Neste artigo, pretendo fazer três coisas. Primeiro, introduzo a ideia de uma “psicologia normal da dor”, procurando convencer que a dor e a maneira como nos comportamos na dor podem ser melhor explicadas pelas características sociais e contextuais normais de nosso ambiente psicológico.

Em segundo lugar, estendendo essa ideia, exploro a função interruptiva da dor e seu efeito nos sistemas de atenção. Por fim, reviso as evidências dos tratamentos psicológicos da dor crônica, concentrando-me em áreas para o desenvolvimento do tratamento.

Uma psicologia normal da dor

A dor é uma característica normal da experiência humana: apenas um pequeno número de pessoas tem a infelicidade de nascer insensível à dor e viver vidas complicadas e muitas vezes abreviadas (Nagasako et al., 2003). Para a maioria, a dor é uma ocorrência cotidiana comum.

Por exemplo, em um interessante estudo de observação no playground, as crianças foram observadas em contato com a dor em média a cada 20 minutos (Fearon et al, 1996). Em um amplo e extenso estudo europeu, 19 por cento relataram dor com duração de seis meses ou mais, e 34 por cento deles relataram que sua dor crônica era grave (Breivik et al., 2006). A dor é de se esperar, na verdade é inevitável.

A dor é definida como “… uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano” (Merskey & Bogduk, 1994). Esta definição reconhece várias características psicológicas úteis da dor:

 – Reconhece que a dor é fundamentalmente um evento emocional. A dor é co-sensorial e emocional. A experiência emocional do medo ou da depressão deve ser considerada fundamental para a experiência.

 – A dor é tipicamente associada a danos nos tecidos, mas não ordinalmente. Um achado comum na literatura sobre dor é o relato de dor intensa em resposta a pouco dano tecidual observável ou pouca dor em resposta a dano tecidual extenso.

As razões para isso são em parte biológicas e em parte psicológicas, mas importante para a definição é o reconhecimento de que a variação no comportamento da dor é esperada, e que os sinais físicos observáveis ​​são indicadores muito fracos da queixa de dor.

 – Há um reconhecimento de que a dor é tipicamente descrita em termos de dano, frequentemente associada à força violenta externa (por exemplo, queimação, fenda, trituração) (Melzack & Torgerson, 1971). Essa atribuição externa de dor é parte da cultura analgésica que atribui dor de forma exteroceptiva, levando a pessoa a evitar ou escapar de uma força externa.

Não reconhecido nesta definição, no entanto, são duas outras funções importantes da dor. Primeiro, Craig e seus colegas argumentaram persuasivamente que a dor deve ser entendida não apenas como um evento mental privado, mas como um evento comunicativo (por exemplo, Goubert et al., 2005).

Expressão ou supressão da dor são características comuns de um sistema de alarme social, funcionando para alarmar os outros de perigo ou a ameaça de perigo. Simplificando, entender por que os comportamentos de dor ocorrem requer não apenas uma compreensão da pessoa, mas também da função social desse comportamento.

Em segundo lugar, Geert Crombez e eu discutimos repetidamente por um foco na função interruptiva da dor. A dor opera em grande parte para interromper as preocupações atuais, impor uma nova prioridade comportamental de fuga ou evitação, iniciar o comportamento motor e fornecer informações atualizadas sobre ameaças ambientais (Eccleston & Crombez, 1999).

Psicologia e psiquiatria anormais foram espetacularmente mal sucedidas em nos ajudar a entender como as pessoas se comportam quando estão com dor. A idéia de haver uma “personalidade de dor” é aceita agora como mito popular, porque nenhuma evidência foi encontrada para quaisquer traços de personalidade estáveis ​​que colocam alguém em risco de dor crônica, ou para qualquer vulnerabilidade psicológica subjacente pré-mórbida.

Ainda culturalmente dominante, no entanto, é a idéia de “dor psicogênica” ou de dor crônica como principalmente uma variante de um distúrbio psicossomático. Demonstramos recentemente que a ciência é que essa área é pobre e enganosa e pode ser prejudicial (Crombez et al., 2009). Uma psicologia normal da dor é mais adequada para a exploração de todas as características funcionais da queixa de dor.

Em resumo, a dor não é apenas inevitável, mas é fundamentalmente ameaçadora. Promove a evitação e os impulsos que escapam, interrompendo outras prioridades comportamentais, focalizando a atenção em si mesmo, sinalizando perigo para os outros e aumentando a vigilância em busca de pistas para a dor. Essas funções, argumentamos, estão longe de serem anormais e podem ser entendidas com parcimônia como características de uma atenção normal e de um sistema motivacional operando no contexto do alarme crônico.

Atenção e dor
Ver a dor como um sinal de interrupção, funcionando para alarmar um organismo de possível perigo, exige que consideremos como a dor alcança a interrupção e quais são as conseqüências dessa interrupção. Sabemos agora que a seleção de dor sobre outros estímulos concorrentes em nosso ambiente é determinada pelas características de dor “de baixo para cima”, principalmente sua novidade, duração e caráter (por exemplo, latejante ou lancinante) e características “de cima para baixo”, como expectativas. e quão amedrontado é a dor.

Importante para a rapidez com que se pode atender a outros aspectos importantes da vida, uma vez interrompido pela dor, é a velocidade e a eficácia de nossa avaliação da dor como não ameaçadora (Legrain et al., 2009). A dor é um importante sistema de alerta, mas, como todos os sistemas de alerta, pode gerar falsos alarmes, ou a origem do alarme é menos importante do que outras demandas.

Um bom exemplo de nosso controle sobre a dor é quando uma meta suprema está em jogo: estamos dispostos a suportar a dor da agulha porque julgamos que a inoculação é importante, alguns podem correr 26,2 milhas através da dor porque eles decidiram completar uma maratona é importante, ou podemos segurar um bebê apesar dos braços doloridos porque deixá-lo cair seria catastrófico.

Considere a dor crônica dessa compreensão psicológica normal da atenção. Experimentar a dor crônica é experimentar uma interrupção crônica e um alarme crônico. Imagine como seria a vida se, a cada 90 segundos, alguém fosse interrompido por um sinal desagradável e ameaçador de perigo que tem prioridade em sua consciência, afastando quaisquer outros pensamentos, objetivos, planos ou emoções.

As pessoas que estão cronicamente alarmadas relatam que isso não é apenas angustiante, mas também deprimente, uma vez que a pessoa luta de forma ineficaz para controlar a interrupção e retornar a outras atividades valiosas da vida (Linton et al., 2011). Nesse contexto de interrupção persistente, espera-se que surjam problemas neuropsicológicos e, de fato, os pacientes relatam perda de memória e disfunção de atenção (Dick et al., 2002).

Eu achei útil pensar em pacientes com dor crônica como pessoas que são forçadas a um egocentrismo indesejado e indesejado, arrastadas para o presente com um foco no corpo, alarmadas ao perigo, sem opções, técnicas ou métodos à sua disposição. conseguir escapar.

Diante da dor inescapável, da depressão, da ansiedade e das respostas relativamente punitivas dos que estão fatigados pela própria incapacidade de ajudar (Cano et al., 2008), pode-se esperar que os pacientes com dor crônica se rendam; isto é, deixar de se apresentar aos profissionais de saúde que comunicaram sua impotência, parar de reclamar de dor a pessoas que ouviram repetidamente a mesma queixa durante muitos anos e simplesmente aceitar uma vida com dor.

Normalmente, no entanto, as pessoas não se rendem e, em vez disso, persistem em uma variedade de comportamentos analgésicos, incluindo a busca por tratamento. Esse paradoxo é freqüentemente desafia os profissionais de saúde que, quando confrontados com pessoas aparentemente saudáveis ​​(ou seja, não convictas) que são gravemente incapacitadas por uma sensação privada inobservável, lutam para encontrar maneiras de ajudá-los a se adaptarem a uma nova vida dolorosa. Uma psicologia normal da dor pode ajudar a explicar esse comportamento aparentemente paradoxal.

Nós não evoluímos para ignorar os sinais de alerta. Não fazer nada em face da interrupção da dor não é apenas contra-cultural, mas é também contra-biológico. A dor é um evento afetivo e motor, ela estimula a fuga em um nível pré-consciente e motiva a resolução de problemas (Wiech & Tracey, 2009).

Na minha experiência, o paciente com dor crônica média está longe de ser passivo; as pessoas estão ativamente engajadas em ruminar sobre possíveis causas e consequências da dor e possíveis ações. Ampliando os avanços da literatura de preocupação, recentemente discutimos a dor crônica como um processo ativo de busca de soluções (Eccleston & Crombez, 2007). Esse modelo de solução de problemas mal direcionada apresenta as pessoas como ativas em sua busca pelo controle da dor. A figura 1 representa os processos psicológicos envolvidos na compreensão da dor.

As pessoas tipicamente constroem a dor como diagnóstico e atribuem a causa da dor a possíveis danos. Tais atribuições promovem comportamentos de resolução de problemas, como a busca de tratamento. Algumas pessoas desenvolvem uma consciência elevada de pistas para a dor e tornam-se hipervigilantes para sinais de possível dor (Van Damme et al., 2006).

Esta é uma característica específica na qual as pistas para uma possível dor tornam-se generalizadas. Outros persistem em buscar uma solução para o problema da dor, no qual a dor deve ser removida. Alguns perseveram na busca de soluções para a dor, independentemente dos resultados negativos.

Um modelo de resolução de problemas de dor crônica ajuda a orientar diferentes abordagens para o tratamento psicológico. Para aqueles que apresentam ansiosamente – hipervigilante para sinais de possível dor, com maior medo de possíveis conseqüências da dor – um tratamento terapêutico comportamental com foco na exposição ao medo é melhor (Vlaeyen & Linton, 2000).

Onde o foco do tratamento é reduzir a rigidez da crença na dor como requerer a intervenção biomédica, e mudar o quadro do problema de precisar de cura, para administrar um problema crônico, então uma variedade de métodos da terapia comportamental cognitiva é indicado (Turk & Gatchel, 2002). Entretanto, onde o foco do tratamento é uma acomodação mais profunda de uma vida modificada para uma em que a dor é uma característica, mas não central, a terapia de aceitação e comprometimento está surgindo como o tratamento de escolha (McCracken, 2005).

Tratamentos psicológicos baseados em evidências
Tratamentos psicológicos para dor crônica têm uma forte tradição de investigação empírica. Para a Biblioteca Cochrane (www.thecochranelibrary.com), revimos sistematicamente recentemente todos os ensaios clínicos randomizados para intervenções psicológicas para dor crônica em adultos (Eccleston, Williams et al., 2009) e crianças (Eccleston, Palermo et al., 2009). Agora estamos atualizando os dois comentários. Atualmente, existem 60 ensaios clínicos randomizados de intervenções cognitivas comportamentais e comportamentais para dor crônica em adultos e 20 para dor crônica em crianças.

Para a dor crônica em adultos, há alguns estudos empíricos de intervenções de exposição para aqueles com alto medo de dor e danos (por exemplo, Leeuw et al., 2008) e um foco emergente na aceitação e terapia de compromisso (McCracken, 2005). No entanto, a base de evidências é dominada por estudos de tratamentos cognitivos comportamentais ou comportamentais para dor crônica.

Estes variam de programas de tratamento residenciais multidisciplinares e multifatoriais, que duram quatro semanas (por exemplo, Williams et al., 1996), para intervenções de enfrentamento curtas e direcionadas que duram um total de seis horas (por exemplo, Turner et al., 2006).

Em geral, os objetivos do tratamento são reformular o problema da dor em direção à autogestão, melhorar o envolvimento em atividades valorizadas, reduzir o sofrimento afetivo e reduzir a queixa de dor. Muitos tratamentos têm alvos específicos adicionais, dependendo da população ou tratamento em particular. Em geral, as notícias são boas e os tratamentos são promissores, embora haja algum motivo de preocupação.

Nos últimos 10 anos, a qualidade do design de ensaios clínicos randomizados melhorou. Existe agora uma melhor compreensão de como realizar estudos bem controlados e livres de preconceitos. Infelizmente, no entanto, à medida que mais estudos são realizados e adicionados, a eficácia geral das intervenções psicológicas está diminuindo.

Não está exatamente claro como entender isso, mas há pelo menos três explicações relacionadas. Primeiro, nos últimos anos tem havido pressão social para desenvolver tratamentos mais curtos que podem ser oferecidos por uma série de profissionais de saúde. O banco de dados agora é super-representado por estudos de tratamentos relativamente fracos entregues por funcionários com treinamento mínimo, produzindo efeitos fracos.

Em segundo lugar, muitos dos estudos que dominaram as revisões sistemáticas iniciais foram os de intervenções puramente comportamentais, como o biofeedback e o treinamento de relaxamento, aplicados intensivamente seguindo-se os manuais teoricamente informados. Estes são agora raramente relatados. Terceiro, os estudos recentes são mais bem planejados, com populações maiores e têm maior poder.

A próxima geração de estudos se beneficiará de uma justificativa clara quanto aos objetivos do tratamento, e de ser entregue de forma eficaz e com uma dose adequada. Além disso, extremamente necessário neste campo é algum controle sobre o que é rotulado de uma intervenção psicológica e melhor discriminação sobre o que entra na metanálise (Eccleston et al., 2010).

Para crianças com dor crônica, muitos tratamentos empíricos foram desenvolvidos para cefaleia, que é a queixa mais comum de dor na infância. Esses tratamentos são notavelmente eficazes na redução da frequência e gravidade da dor de cabeça e representam uma das grandes boas notícias da psicoterapia.

Intervenções comportamentais breves, principalmente treinamento de relaxamento, manejo de hábito e pistas direcionadas para episódios de dor intermitente, são intervenções muito eficazes e baratas. Tais terapias foram entregues em ambientes escolares com excelentes resultados. Apesar dessa eficácia, esses tratamentos raramente são oferecidos ou praticados, em parte devido a um desconhecimento geral de sua eficácia e disponibilidade. Grandes avanços podem ser feitos no tratamento da dor na infância através de um esforço melhorado na transferência de conhecimento.

Faltam evidências, no entanto, para a eficácia das intervenções psicológicas para os desfechos da criança sem dor, incluindo sofrimento e incapacidade. Também são raros ensaios clínicos randomizados de intervenções para condições crônicas que não a dor de cabeça. Houve desenvolvimentos em intervenções psicológicas programáticas, multifacetadas e multidisciplinares (por exemplo, Eccleston et al., 2003), mas estas não foram submetidas a ensaios controlados.

Mas este é um campo jovem que está crescendo rapidamente. Desenvolvimentos emocionantes estão sendo gerados em terapias assistidas por computador. Por exemplo, o Tonya Palermo criou um programa eficaz de treinamento de habilidades de enfrentamento on-line para jovens com dor de cabeça, que promete maior acesso para um grande número de pacientes atualmente não tratados (Palermo et al., 2009). Além disso, um foco recente nas famílias sugere que os tratamentos para ajudar os pais de pacientes com dor crônica são uma área promissora para o investimento em pesquisa (Palermo & Eccleston, 2009).

No geral, a base de evidências para intervenções psicológicas é promissora. A próxima geração de estudos precisará responder a três principais desenvolvimentos no campo. Primeiro, veremos tratamentos personalizados para condições específicas. Por exemplo, há uma população crescente de novos portadores de dor crônica com dor de causas iatrogênicas, como tratamento para câncer, e novas populações de pessoas com comorbidades complexas, como dor e obesidade, dor e insuficiência cardíaca crônica, e dor e demência.

Em segundo lugar, há avanços na psicoterapia, como terapia de exposição, treinamento de atenção e aceitação e terapia de compromisso que ainda precisam ser testados em estudos controlados. Terceiro, há desenvolvimentos em eletrônica, computação e robótica que oferecem a promessa de aumentar o acesso a tratamentos efetivos por entrega remota. A telemedicina para a dor está em um estágio muito inicial, mas estimulante (Keogh et al., 2010).

Conclusão
A dor crônica pode devastar a vida de adultos e crianças. As pessoas com dor muitas vezes perseveram em tentativas mal orientadas de resolver o problema da dor, involuntariamente trabalhando mais fundo na angústia e incapacidade. Aplicar uma psicologia normal da dor pode nos ajudar a entender as origens da deficiência e orientar o desenvolvimento de melhores tratamentos.

Evidências: Estamos ativamente engajados na síntese e revisão de evidências, não apenas para intervenções psicológicas, mas para todas as tecnologias de controle da dor. Se os pacientes são oferecidos ou vendidos, estamos interessados ​​em saber se funciona. Muito desse trabalho é feito por voluntários que escrevem revisões sistemáticas para a Biblioteca Cochrane, através de nosso grupo de revisão (http://papas.cochrane.org).

Atenção e motivação: O Dr. Ed Keogh, professor de psicologia e vice-diretor do Center for Pain Research, dirige o laboratório de dor e nossos estudos sobre os efeitos da dor na cognição. Estamos particularmente interessados ​​em como a dor é interrompida e como mitigar seus efeitos.

Desenvolvimento do tratamento: O Dr. Lance McCracken, pesquisador sênior do centro e psicólogo chefe do Royal National Hospital for Rheumatic Diseases NHS Trust, em Bath, lidera este programa. Ele desenvolveu novos tratamentos para dor crônica com foco em uma abordagem contextual e está atualmente realizando ensaios controlados randomizados para examinar sua eficácia.

Fatores sociais e contextuais: o Dr. Mike Osborn, um membro sênior do centro e psicólogo chefe do Royal United Hospital NHS Trust em Bath, lidera este programa. Ele está particularmente interessado na construção social da deficiência e está trabalhando no papel das emoções sociais na aceitação da dor crônica. Ed Keogh também tem um forte interesse e experiência em diferenças de sexo e dor que fazem parte deste programa.

Inovação em e-health: Estamos todos explorando os benefícios potenciais das novas tecnologias para alterar radicalmente a eficácia dos tratamentos e mudar a natureza da comunicação sobre a dor. Trabalhando principalmente com o Dr. Nigel Harris, Diretor do Instituto Bath de Engenharia Médica (www.bath.ac.uk/bime), estamos desenvolvendo uma série de intervenções de sensoriamento remoto para promover a mobilidade em pessoas com condições dolorosas de longo prazo.

Criança e família: Por fim, conduzo nosso programa de trabalho para desenvolver uma melhor compreensão de como os jovens desenvolvem a dor crônica, as conseqüências de sua luta para se adaptar à dor e o efeito que a dor tem sobre os pais e outros membros da família. Atualmente, estamos trabalhando em métodos para incluir os pais como participantes ativos no tratamento.